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Resulta innegable que uno de los principales problemas de salud que enfrentamos en nuestros días es el sobrepeso, la obesidad y sus enfermedades concomitantes. Está por demás estudiado que su atención debe darse en el contexto de trabajo multidisciplinario, aplicando un programa que incluya dieta, ejercicio y modificación de conductas, los cuales en su conjunto lograrán el establecimiento de un tratamiento adecuado que permita al paciente controlar la enfermedad y prevenir el desarrollo de las patologías que comúnmente la acompañan;1,2 sin embargo este manejo, aunque ideal, no en todos los casos puede lograrse por diversas circunstancias. Una de ellas es el costo que representa para el sujeto acudir a por lo menos tres especialistas y obtener ese manejo de modo integral; este elemento ha sido evaluado en relación con el costo y el impacto que representa, encontrándose que si bien a corto plazo el valor del mismo es adecuado, a la fecha no se ha evaluado la relación entre el impacto económico de este tipo de programas y la calidad de vida y el mantenimiento del peso perdido a largo plazo del individuo.3 Por ello, en una gran cantidad de casos es el nutriólogo quien debe no sólo responsabilizarse del manejo del plan alimentario del paciente, sino que debe definir estrategias de apoyo en los aspectos de actividad física y cambios de conducta. Por lo anterior, el objetivo de esta obra es proporcionar al nutriólogo los fundamentos basados en evidencia que determinan el manejo de un programa para el control del peso corporal de sujetos adultos, sin olvidar por ello que en todo momento se debe considerar la necesidad de referir al paciente con el especialista del área que se requiera.
Tabla de contenidos:
Front Matter
Editoras
Araceli Suverza Fernández
Karime Haua Navarro
Colaboradores
Claudia Chávez Murguía
María Isabel Gómez Simón
Alejandra Guerra Montemayor
Patricia Inda Icaza
Carmen Masliah Medina
Fabiola Navarro Sánchez
Otilia Perichart Perera
Antonio Tena Suck
Alejandra Zárate Collado
Introducción
El sobrepeso y la obesidad, su definición y correlación con el estado de salud
Modificación terapéutica en el estilo de vida
Cuadro 1: Esquema de tratamiento para el paciente con sobrepeso y obesidad con base en el IMC
Cuadro 2. Elementos del manejo nutricio para el paciente con sobrepeso y obesidad establecidos por la ADA. Guías basadas en evidencia
Referencias
Parte I: Evaluación y diagnosticó nutricio del paciente con obesidad
Capítulo 1: Evaluación clínica del paciente con sobrepeso y obesidad
Antecedentes de salud y enfermedad
Cuadro 1-1: Evaluación clínica: historia médica1
Cuadro 1-2: Historia médica del paciente obeso con elementos específicos para la obesidad1,3-4
Cuadro 1-3: Medicamentos relacionados con el aumento de peso3,5
Factores de riesgo
Cuadro 1-4: Estimación de riesgos coronarios de Framingham: varones6-8
Cuadro 1-5: Estimación de riesgos coronarios de Framingham: mujeres 6-8
Cuadro 1-6: Complicaciones de la obesidad 3,10,12,14-17
Figura 1-1: Etiología patofisiológica de la resistencia a la insulina y el SM.7
Cuadro 1-7: Diagnóstico clínico del síndrome metabólico (SM)3,6,19-20
Cuadro 1-8: Definición alterna del síndrome metabólico generada por la Organización Mundial de la Salud. 3,19-20
Cuadro 1-9: Definición alterna del síndrome metabólico generada por la Federación Internacional de Diabetes22-23
Cuadro 1-10: Valores de circunferencia de cintura por grupo étnico2,22
Cuadro 1-11: Definición alterna del síndrome metabólico generada por la Asociación Americana de Endocrinología Clínica19,24
Cuadro 1-12: Diagnóstico del SM propuesto por el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR) para pacientes no diabéticos.25
Cuadro 1-13: Síntomas y signos de apnea del sueño21,26,28
Examen físico
Presión arterial (riesgo de hipertensión)
Cuadro 1-14: Categorías de hipertensión definidas por la AHA 25,29,31
Signos y síntomas
Cuadro 1-15: Signos y síntomas relacionados con la obesidad y sus complicaciones
Equipo, mobiliario y ambientación especiales para el paciente con obesidad
Cuadro 1-16: Elementos ambientales y equipo para la consulta del paciente obeso1,3-4
Entrevista con el paciente obeso
Cuadro 1-17: Modelos de cambio conductual43
Modelo transteórico
Cuadro 1-18: Resumen de las etapas de cambio40
Figura 1-2: Etapas de cambio del modelo transteórico.
Figura 1-3: Escala de preparación del paciente para cambiar comportamientos.
Entrevista motivacional
Cuadro 1-19: Principios básicos de la Entrevista motivacional40,42-43
Cuadro 1-20: Estrategias específicas de la entrevista motivacional43
Referencias
Capítulo 2: Evaluación de la alimentación del paciente con sobrepeso y obesidad
Cuadro 2-1: Etapas del recordatorio de 24 h de pasos múltiples
Cuadro 2-2: Extracto de formato de un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos
Cuadro 2-3: Diferencias entre los CFCA cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos
Cuadro 2-4: Diarios de alimentos
Evaluación cuantitativa de la dieta
Cuadro 2-5. Factores de intensidad de actividad física con ETA incluido (RDA)1
Cuadro 2-6: Cálculo de la adecuación energética de la dieta
Cuadro 2-7: Recomendaciones para la distribución de energía (proporción del total de kilocalorías)
Cuadro 2-8: Cálculo de los porcentajes del valor energético total de la dieta (distribución de la dieta)
Evaluación cualitativa de la dieta
Subestimación en el reporte del consumo de pacientes obesos
Cuadro 2-9: Recomendación de consumo de nutrimentos relacionado con el desarrollo de comorbilidades de la obesidad
Referencias
Capítulo 3: Evaluación antropométrica del paciente con sobrepeso y obesidad
Cuadro 3-1: Mediciones antropométricas
Peso
Circunferencia de cintura
Circunferencia abdominal
Figura 3-1: Sitio de medición de la circunferencia abdominal.5
Circunferencia de la cadera
Circunferencia del cuello
Figura 3-2: Localización de la membrana cricotiroidea para medir la circunferencia del cuello.
Diámetro sagital
Figura 3-3: Diámetro sagital en posición de pie (A) y supina (B).
Pliegues cutáneos
Indicadores según las medidas del paciente
Cuadro 3-2: Indicadores antropométricos a partir de las mediciones que deben hacerse al paciente
Índice de masa corporal (IMC)
Cuadro 3-3: Valores de referencia de IMC21
Complexión
Cuadro 3-4: Determinación de la complexión con base en el ancho del codo2
Porcentaje de grasa a partir de pliegues cutáneos
Cuadro 3-5: Ecuaciones para determinar la densidad corporal1
Cuadro 3-6: Ecuaciones de Brozek y Siri para determinar % de grasa corporal1
Cuadro 3-7: Interpretación del porcentaje de grasa corporal total2
Valoración de los pliegues cutáneos tricipital y subescapular
Cuadro 3-8: Clasificación antropométrica para valoración de la grasa corporal con los pliegues cutáneos tricipital y subescapular
Índice cintura/cadera (I c/c)
Cuadro 3-9: Interpretación del índice cintura/cadera para determinar la distribución de la grasa2
Circunferencia de la cintura (abdominal)
Cuadro 3-10: Interpretación de la circunferencia de la cintura (abdominal)5,23,24
Circunferencia de cuello
Cuadro 3-11: Circunferencia del cuello. Valor de referencia para determinar el riesgo de obesidad8
Diámetro sagital
Anexo
Referencias
Capítulo 4: Herramientas bioquímicas para la evaluación del paciente con obesidad
Valoración del riesgo cardiovascular
Perfil de lípidos
Cuadro 4-1: Clasificación de lipoproteínas y colesterol del ATP III6
Cuadro 4-2: Riesgo cardiovascular calculado con base en el índice colesterol/HDL5
Cuadro 4-3: Valores de referencia adecuados para la concentración de apolipoproteínas en adultos5
Pruebas para riesgo metabólico
Diabetes mellitus tipo 2
Cuadro 4-4: Criterios de valoración y detección de prediabetes y diabetes tipo 2 en pacientes adultos asintomáticos15
Cuadro 4-5: Diagnóstico y vigilancia de diabetes, prediabetes y diabetes gestacional; criterios de la American Dietetic Association 10,11,12,15,16
Cuadro 4-6: Diagnóstico y vigilancia la de diabetes; criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF)17
Cuadro 4-7: Diferencias entre los criterios de ADA y OMS/IDF17
Cuadro 4-8: Objetivos en variables metabólicas en el paciente con DM
Cuadro 4-9: Correlación de HbA1C con el nivel promedio de glucosa15
Resistencia a la insulina
Cuadro 4-10: Valoración de la resistencia a la insulina18,19
Pruebas de funcionamiento hepático
Enfermedad hepática no alcohólica
Cuadro 4-11: Pruebas de funcionamiento hepático 5,9,20,21
Cuadro 4-12: Pruebas de funcionamiento hepático e indicadores probables de NAFLD para distinguirla de ALD20,21,23
Colelitiasis
Pruebas de funcionamiento renal
Cuadro 4-13: Pruebas de funcionamiento renal 5,9,30
Pruebas de funcionamiento tiroideo
Figura 4-1: Producción de la hormona tiroidea (retroalimentación negativa).
Cuadro 4-14: Perfil tiroideo 1,5,30,31
Perfil hormonal femenino (climaterio)
Cuadro 4-15: Perfil hormonal femenino 5,8,32
Pruebas para valorar los riesgos estructurales
Osteoartritis
Cuadro 4-16: Criterio de clasificación del Colegio Americano de Reumatología (ACR) para el diagnóstico de la osteoartritis de cadera, mano y rodilla
Gota
Conclusión
Referencias
Capítulo 5: Diagnóstico nutricio del paciente con sobrepeso y obesidad
Proceso del diagnóstico en el contexto de la salud
Proceso diagnóstico en nutriología. Enfoque del paciente obeso
Estilos de diseño y presentación del diagnóstico nutricio
a) Diagnóstico por indicadores
b) Diagnóstico en formato PES
Cuadro 5-1: Terminología diagnóstica propuesta por la Academy of Nutrition and Dietetics. Extracto de problemas comunes en el paciente con sobrepeso y obesidad
Cuadro 5-2: Ejemplo de enunciados en formato PES
Bibliografía
Parte II: Tratamiento nutricio y evolución terapéutica del paciente con obesidad
Capítulo 6: Intervenciones alimentarias para el tratamiento del paciente con sobrepeso, obesidad y síndrome metabólico
Cuadro 6-1: Factores protectores y causales del desarrollo de obesidad
Cuadro 6-2: Recomendaciones generales para la integración de una dieta correcta y saludable en el adulto20-22
Restricción energética
Cuadro 6-3: Recomendaciones energéticas para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad
Proporción de nutrimentos
Cuadro 6-4: Recomendaciones nutrimentales
Reemplazo de alimentos
Cambios pequeños en el estilo de vida
Programas comerciales y dietas populares
Cuadro 6-5: Dietas populares o comerciales y sus características
Cuadro 6-6: Cambios de peso corporal e indicadores de riesgo con distintas dietas
Efecto meseta
Mantenimiento del peso perdido
Síndrome metabólico (SxM)
Cuadro 6-7: Criterios de diagnóstico del SxM
Dislipidemia
Hipertensión
Diabetes mellitus
Cuadro 6-8: Ejemplos de raciones de hidratos de carbono
Referencias
Capítulo 7: Selección y elementos de cálculo dietético para la determinación del plan alimentario del paciente con sobrepeso y obesidad
Figura 7-1: Proceso de cuidado nutricio.1
Diseño del plan de alimentación para el paciente con obesidad
Figura 7-2: Secuencia para el diseño del plan de alimentación del paciente con obesidad.
1. Cálculo de kilocalorías antes de la restricción
Figura 7-3: Componentes del gasto energético total (GET).
Cuadro 7-1: Oxidación de sustratos según CR5
Cuadro 7-2: Reacciones de oxidación de los sustratos energéticos5
Cuadro 7-3: Ecuaciones populares para la estimación del GER3
Cuadro 7-4: Factores de actividad física (OMS)3
Ejemplo de cálculo del GET. Parte 1
2. Elegir y aplicar restricción energética
Ejemplo de cálculo del GET. Parte 2
3. Distribuir las kilocalorías entre los nutrimentos energéticos
Cuadro 7-5: Recomendaciones sobre la proporción de hidratos de carbono, proteínas y lípidos11-14
Ejemplo de cálculo del GET. Parte 3
4. Convertir la recomendación de energía y nutrimentos energéticos en alimentos
5. Dar recomendaciones cualitativas complementarias
Cuadro 7-6
Referencias
Capítulo 8: Metas terapéuticas
Peso y composición corporal
Parámetros clínicos
Parámetros bioquímicos
Parámetros dietéticos
Establecimiento de metas de estilo de vida
Cuadro 8-1: Propiedades y componentes de las metas
Cambios pequeños en el estilo de vida
Monitoreo
Cuadro 8-2: Indicadores útiles para el monitoreo de cambios graduales y pequeños en el estilo de vida hasta alcanzar las metas planteadas
Conclusión
Referencias
Capítulo 9: Monitoreo o seguimiento del paciente
Registro de la evolución terapéutica del paciente
Cuadro 9-1: Ejemplo de formato SOAP para consulta inicial
Cuadro 9-2: Ejemplo de formato SOAP para consulta de seguimiento
Frecuencia de las consultas de seguimiento
Cuadro 9-3: Determinación de las consultas para el paciente obeso
Automonitoreo
Cuadro 9-4: Elementos para establecer el automonitoreo
Cuadro 9-5: Factores relacionados con aumento de peso que deben monitorearse en el paciente
Referencias
Capítulo 10: El apego al manejo nutricio
El apego: aspectos conceptuales, barreras y aplicaciones prácticas
Figura 10-1: Las cinco dimensiones del apego.3
Aspectos que afectan el apego al manejo nutricio
La evidencia
a): Recuperación del peso perdido
b): Tipo de dieta prescrita
c): Expectativas del paciente en relación con la pérdida de peso
Cuadro 10-1: Definición del peso corporal deseado según las expectativas de pacientes obesos. Propuesta de Foster y colaboradores12
d): Relación con el paciente y etapas de preparación para el cambio
Cuadro 10-2: Modelo de cambio transteórico de Prochaska y Velicer 21
Cuadro 10-3: Guía para aplicar las etapas de cambio al manejo de la dieta 24
Estrategias de apoyo para que se incremente el apego
Cuadro 10-4: Elementos que deben aplicar los nutriólogos en estudios controlados y que mejoran el apego del paciente36
Cuadro 10-5: Estrategias para lograr el apego al plan alimentario
Referencias
Parte III: Consideraciones adicionales en el manejo nutricio del paciente con sobrepeso y obesidad
Capítulo 11: Recomendaciones sobre actividad física
Introducción
Beneficios de la actividad física en el paciente con sobrepeso y obesidad
Cuadro 11-1: Beneficios de la actividad física regular8
Actividad física
Cuadro 11-2: Elementos de la actividad física y del ejercicio9
Cuadro 11-3: Categorías de actividad física3
Cuadro 11-4: Zonas de entrenamiento en función de la intensidad
Cuadro 11-5: Escala de Pollock y Wilmore10
Cuadro 11-6: Escala de percepción de esfuerzo10
Cuadro 11-7: Zonas de entrenamiento12
Prescripción de actividad física para el paciente con sobrepeso y obeso
Cuadro 11-8: Cuestionario PAR-Q 8
Estructuración del plan de actividad física
Cuadro 11-9: Esquema de manejo del ejercicio por etapas10
Cuadro 11-10: Actividades aeróbicas y su relación con el impacto osteoarticular11
Otras consideraciones: ejercicio intermitente
Actividades de fortalecimiento muscular
Estrategias para favorecer la adopción y el mantenimiento del ejercicio
Cuadro 11-11: Autoevaluación mediante la escala de motivación8
Referencias
Capítulo 12: Consideraciones nutricias en el tratamiento de la obesidad por cirugía bariátrica
Figura 12-1: Papel de la cirugía de obesidad en la pérdida de peso.
Clasificación, tipos de procedimientos quirúrgicos bariátricos y complicaciones
Figura 12-2: Banda gástrica.
Figura 12-3: Gastrectomía vertical en manga.
Figura 12-4: Derivación gastroyeyunal en Y de Roux.
Figura 12-5: Derivación biliopancreática.
Criterios para someterse a cirugía bariátrica
Cuadro 12-1: Diferentes técnicas de tratamiento quirúrgico de la obesidad
Evaluación nutricia prequirúrgica
Cuadro 12-2: Evaluación y manejo de comorbilidades antes de la cirugía bariátrica
Tratamiento posquirúrgico inmediato
Cuadro 12-3: Fases de reintroducción de alimentos sólidos
Recomendaciones de macronutrimentos para el paciente bariátrico
Recomendaciones de micronutrimentos y oligoelementos para el paciente bariátrico
Cuadro 12-4: Suplementación de rutina posterior a la cirugía bariátrica
Antropometría
Referencias
Capítulo 13: Adaptación del manejo nutricio en la mujer embarazada con sobrepeso y obesidad
Evaluación nutricia
Cuadro 13-1: Evaluación nutricia de mujeres embarazadas con sobrepeso u obesidad
Cuadro 13-2: Lineamientos de aumento de peso durante el embarazo con o sin obesidad previa al embarazo*
Cuadro 13-3: Valores de laboratorio en mujeres embarazadas18
Cuadro 13-4: Valoración de las etapas de cambios en el estilo de vida de acuerdo con el modelo transteorético
Cuadro 13-5: Valoración breve de barreras y motivadores para iniciar un tratamiento para perder peso21
Requerimientos
Energía
Nutrimentos
Diagnóstico nutricio
Plan de atención nutricia
Plan de alimentación
Hidratos de carbono (HCO)
Cuadro 13-6: Ejemplo de distribución diaria del consumo de HCO
Cuadro 13-7: Clasificación de algunos alimentos de acuerdo con su índice glucémico
Grasas
Cuadro 13-8: Opciones para disminuir el contenido de grasas y azúcares de la dieta
Plan de alimentación
Cuadro 13-9: Lineamientos nutricios para el plan de alimentación de mujeres embarazadas obesas
Micronutrimentos
Cuadro 13-10: Ingestión diaria recomendada (IDR) de vitaminas y minerales para mujeres embarazadas mexicanas.
Otras recomendaciones
Actividad física y ejercicio
Estrategias conductuales
Educación
Monitoreo
Equipo multidisciplinario
Referencias
Capítulo 14: Estrategias psicológicas de apoyo para el tratamiento nutricio del paciente con obesidad
Estilos de vida saludables y su relación con la obesidad
Relación entre actitudes y creencias con el estado de salud
Factores desfavorables para un estilo de vida saludable
¿Qué hace cambiar a las personas?
Limitantes para el apego al tratamiento y la motivación para el cambio
1. Motivaciones
2. Expectativas
3. Introspección del problema
Estrategias generales del nutriólogo para el manejo del paciente
Referir al paciente con el psicólogo
Líneas generales del manejo psicológico para el control del peso
Técnicas psicoeducativas
Esquema de reacciones
Factores que permiten lograr un cambio en la conducta problema
Relación terapéutica
Ingredientes para la efectividad del tratamiento
Referencias
Bibliografía
Back Matter
Anexo: Historia clínico nutriológica orientada para sobrepeso y obesidad
DATOS PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES
Terapias médicas actuales
Aspectos ginecológicos
INTENTOS PREVIOS PARA PERDER PESO: (autoprescritos o prescritos por algún profesional de la salud)
HÁBITOS DE ESTILO DE VIDA Y AMBIENTE SOCIOECONÓMICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS
INDICADORES BIOQUÍMICOS
DIETA HABITUAL Y PATRONES DE ALIMENTACIÓN
NECESIDADES NUTRIMENTALES
ANTROPOMETRÍA
METAS DE PESO RECOMENDADAS Y EXPECTATIVAS DEL PACIENTE
RIESGO CARDIOVASCULAR (diagnóstico de síndrome metabólico, según IDF, 2005)
DIAGNÓSTICO NUTRIOLÓGICO: PES (problema, etiología, signos y síntomas)
PLAN DE TRATAMIENTO
Índice
Valoraciones
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